Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Pasuruan Nomo 4 Tahun 2019 Tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2015 Tentang Retribusi Pelayanan Di UPTD Kesehatan Puskesmas dan UPTD Kesehatan Laboratorium Kesehatan Daerah
BIAYA PELAYANAN PASIEN BPJS : GRATIS
BIAYA PELAYANAN PASIEN UMUM :
UNIT GAWAT DARURAT
Debridemen luka = Rp.10.000
Pemeriksaan kesehatan umum di UGD = Rp.10.000
Rawat luka ringan = Rp.10.000
Rawat luka besar = Rp.10.000
Rawat luka combutio <30>
Rawat luka gangren = Rp.10.000
Jahit luka 1-4 jahitan = Rp.10.000
Jahit luka 5-10 jahitan = Rp.30.000
Jahit luka >10 jahitan = Rp.40.000
Lepas jahitan = Rp.10.000
Mengangkat benda asing tanpa sayatan = Rp.20.000
Pengambilan benda asing dengan sayatan = Rp.40.000
Incisi abses = Rp. 20.000
Pasang kateter = Rp. 20.000
Lepas kateter = Rp. 20.000
Cauterisasi = Rp.30.000
Tindik = Rp. 20.000
Circumsisi/khitan = Rp.100.000
Mengangkat atherom/lipoom = Rp.100.000
Injeksi keloid = Rp. 20.000
Ekstraksi kuku = Rp.40.000
Ekstraksi clavus = Rp.50.000
Ekstraksi serumen = Rp. 20.000
Tampon epistaxis = Rp.10.000
Pasang oksigen/jam untuk dewasa =
Pasang oksigen/jam untuk anak = Rp.10.000
Pasang infus = Rp.10.000
Pasang spalk = Rp.25.000
Pemakaian nebulizer (sekali pakai) = Rp.25.000
Memasukkan obat lewat dubur = Rp.10.000
Visum et repertum korban hidup pemeriksaan luar = Rp.10.000
Pemeriksaan kesehatan calon jamaah haji (tes kebugaran) = Rp.50.000
Resume medik untuk klaim asuransi = Rp.10.000
Jasa sarana ambulan 10km pertama = Rp.50.000
POLI GIGI
Pencabutan gigi susu dengan anestesi topical = Rp.15.000
Pencabutan gigi susu dengan anastesi lokal (injeksi) = Rp.20.000
Pencabutan gigi tetap = Rp.25.000
Pencabutan gigi tetap dengan komplikasi = Rp.30.000
Operasi gigi molar 3 miring = Rp.75.000
Pembersihan karang gigi tiap rahang = Rp.25.000
Perawatan syaraf gigi = Rp.20.000
Perawatan pulp capping = Rp.20.000
Tumpatan sementara/Gigi = Rp.20.000
Tumpatan komposit dengan sinar = Rp.75.000
Tumpatan tetap glass ionomer = Rp.30.000
Incisi abscess intra oral = Rp.25.000
Operculectomy = Rp.40.000
Koreksi oklusi = Rp.15.000
POLI KIA/KB/IMUNISASI
Pemasangan IUD = Rp.100.000
Pelepasan IUD = Rp.100.000
Pelayanan suntik KB = Rp.15.000
Penanganan komplikasi KB = Rp.125.000
Pemasangan implant = Rp.100.000
Pelepasan implant = Rp.100.000
MOP = Rp.350.000
Pemeriksaan IVA = Rp.25.000
Terapi cryo = Rp.150.000
Pengambilan pap smear = Rp.25.000
Paket Persalinan pervaginan normal oleh bidan = Rp.700.000
Paket Persalinan pervaginan normal oleh dokter = Rp.800.000
Paket Persalinan dengan penyulit = Rp.950.000
LABORATORIUM
Pemeriksaan Hematologi
1. Darah Lengkap = Rp.40.000
2. Golongan Darah = Rp.10.000
3. Malaria = Rp.15.000
Pemeriksaan Urine
1. Urine Lengkap = Rp.25.000
2. Urine Lengkap Sedimen = Rp.40.000
3. Test Kehamilan = Rp.15.000
Pemeriksaan Klinik
1. Glucosa Darah
Kadar Gula Puasa = Rp.20.000
Kadar Gula 2 jam PP = Rp.20.000
Kadar Gula Acak = Rp.20.000
2. Profi Lipit
Cholesterol Total = Rp.30.000
Trigleserida = Rp.40.000
HDL Cholesterol = Rp.50.000
LDL Cholesterol = Rp.50.000
3. Faal Hati
SGOT = Rp.20.000
SGPT = Rp.20.000
Bilirubin Direct+ Total = 30.000
4. Faal Ginjal
BUN/ Urea = Rp.20.000
Creatinin = Rp.20.000
Uric Acid = Rp.20.000
5.Serologi / Imunologi
HBs Ag = Rp.55.000
HBs Ab = Rp.55.000
Widal = Rp.30.000
VDRL = Rp.50.000
Test HIV = Rp.65.000
Choineterase = Rp.75.000
Rectal Swab = Rp.300.000
Pap Smear
Pap Smear = Rp.100.000
Pemeriksaan Feses
Feses Lengkap = Rp.15.000